Un crash aérien mortel avec atterrissage réussi

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En 1980, l’accident du vol Saudia 163 coûta la vie à 301 personnes, alors que les pilotes avaient réussi un atterrissage d’urgence après un incendie survenu à bord. Malheureusement, l’évacuation fut tardive et désorganisée, permettant au feu et aux fumées de se propager dans l'appareil. Tous les occupants périrent à la suite de l’incendie, principalement par inhalation de fumées toxiques.


Commentaires préférés (3)

Une des suppositions est que le capitaine était à la fois peu compétent et/ou intoxiqué par les fumées, et les subalternes n’ont pas vraiment osé questionner son jugement (surtout dans cette culture), ce qui a conduit à la mort de toutes les personnes à bord.

Depuis, il est enseigné une meilleure formation aux facteurs humains: les supérieurs se doivent de prendre en compte l’avis des subordonnés et ceux-ci sont invité la à remettre en cause le jugement des supérieurs, même si dans la pratique cela reste délicat de favoriser une culture du cockpit moins autoritaire tout en conservant une hiérarchie de commandement.
Le thème consacré est la gestion des ressources de l'équipage.

a écrit : Un accident de vol après que l'avion ait atterri, même en urgence? Accident “du” vol.
Et l’incendie a eu lieu en vol, oui. Les décès en sont la conséquence directe, même s’ils ont eu lieu au sol.
D’après la réglementation, un accident aérien est lié à un aéronef dès qu’une personne y embarque avec l’intention de voler, jusqu’au débarquement complet de tous les passagers.

Incroyable cette histoire.
Alors, loin de moi l’idée de juger une situation après coup, ce serait trop facile mais là quand même, il y a beaucoup d’éléments étranges.

Résumé :

Juste après le décollage, les pilotes reçoivent une alarme « fumée à bord ».
Ils mettent quatre minutes pour vérifier l’origine de l’alarme avant de décider de faire un retour en urgence vers l’aéroport dont ils sont partis.
Ils atterrissent sans encombre, les secours sont là (eh oui, les mecs on leur dit qu’un avion en feu va atterrir, ils sortent l’artillerie lourde ; ils savent qu’un avion qui touchent les roues en début de piste va mettre une certaine distance pour s’arrêter et ils se tiennent prêt au millimètre).
Ah bah non, le pilote profitent de la totalité de la piste de quatre bornes au lieu de faire un arrêt en urgence à côté des secours qui les attendaient sur le bord de la piste.
Donc le pilote a une alarme incendie à bord, il annonce un atterrissage en urgence, il se pose, il voit les équipes de secours sur le côté mais il se dit « Qu’est-ce que c’est que ces camions de secours qui attendent dans l’herbe ? »
Alors on pourrait se dire peut-être que le pilote s’est évanouie et que dans un dernier souffle il a juste eu le temps de mettre les freins mais non, la encore le pilote prend le temps de faire un demi-tour avec l’avion.
Les secours mettent plein gaz sur l’appareil (après avoir remballé tout ce qu’ils avaient sorti) pour commencer l’évacuation, le pilote leur annonce par radio (donc il est bien vivant) qu’il a coupé les moteurs.
Les secours arrivent (enfin) mais la, nouvelle surprise : le moteurs tournent encore ! Impossible d’approcher de l’appareil pour l’évacuation.
3min15 plus tard, les moteurs s’arrêtent mais personne n’évacue ! Pourquoi ? Parce que l’avion est toujours pressurisé donc personne ne peut ouvrir les portes… que ce soit depuis l’intérieur ou l’extérieur de l’appareil (c’est l’enquête du NTSB qui arrivera à cette conclusion et cela n’est pas forcément de la faute du personnel navigant).
22 minutes plus tard, (oui oui 22 minutes) ils arrivent à rentrer dans l’avion qui, trois minutes plus tard, se transforme en brasier.
Tout le monde est mort.
Même le NTSB n’arrive pas à comprendre comment cela a pu arriver.

Extrait de Wikipedia :

On ne sait pas pourquoi le commandant al-Khowyter n’a pas réussi à évacuer l’avion à temps. Des rapports saoudiens ont déclaré que l'équipage n'a pas réussi à ouvrir les portes à temps. On suppose que la plupart des passagers et des agents de bord ont été frappés d'incapacité pendant l'atterrissage, en raison de l'épaisse fumée de l'incendie, ou qu'ils n'ont pas tenté d'ouvrir les portes sur un avion en mouvement.

L'enquête a également révélé que l'avion est resté pressurisé pendant toute la phase d'atterrissage et après l'arrêt de l'avion sur le tarmac, rendant impossible l'ouverture des portes. Les vannes de pressurisation auraient dû s'ouvrir complètement au toucher des roues pour dépressuriser l'avion, or l'avion a été retrouvé avec les deux vannes de pressurisation presque entièrement fermées, empêchant l'évacuation de l'avion.


Tous les commentaires (10)

Une des suppositions est que le capitaine était à la fois peu compétent et/ou intoxiqué par les fumées, et les subalternes n’ont pas vraiment osé questionner son jugement (surtout dans cette culture), ce qui a conduit à la mort de toutes les personnes à bord.

Depuis, il est enseigné une meilleure formation aux facteurs humains: les supérieurs se doivent de prendre en compte l’avis des subordonnés et ceux-ci sont invité la à remettre en cause le jugement des supérieurs, même si dans la pratique cela reste délicat de favoriser une culture du cockpit moins autoritaire tout en conservant une hiérarchie de commandement.
Le thème consacré est la gestion des ressources de l'équipage.

Un accident de vol après que l'avion ait atterri, même en urgence?

a écrit : Un accident de vol après que l'avion ait atterri, même en urgence? Accident “du” vol.
Et l’incendie a eu lieu en vol, oui. Les décès en sont la conséquence directe, même s’ils ont eu lieu au sol.
D’après la réglementation, un accident aérien est lié à un aéronef dès qu’une personne y embarque avec l’intention de voler, jusqu’au débarquement complet de tous les passagers.

Incroyable cette histoire.
Alors, loin de moi l’idée de juger une situation après coup, ce serait trop facile mais là quand même, il y a beaucoup d’éléments étranges.

Résumé :

Juste après le décollage, les pilotes reçoivent une alarme « fumée à bord ».
Ils mettent quatre minutes pour vérifier l’origine de l’alarme avant de décider de faire un retour en urgence vers l’aéroport dont ils sont partis.
Ils atterrissent sans encombre, les secours sont là (eh oui, les mecs on leur dit qu’un avion en feu va atterrir, ils sortent l’artillerie lourde ; ils savent qu’un avion qui touchent les roues en début de piste va mettre une certaine distance pour s’arrêter et ils se tiennent prêt au millimètre).
Ah bah non, le pilote profitent de la totalité de la piste de quatre bornes au lieu de faire un arrêt en urgence à côté des secours qui les attendaient sur le bord de la piste.
Donc le pilote a une alarme incendie à bord, il annonce un atterrissage en urgence, il se pose, il voit les équipes de secours sur le côté mais il se dit « Qu’est-ce que c’est que ces camions de secours qui attendent dans l’herbe ? »
Alors on pourrait se dire peut-être que le pilote s’est évanouie et que dans un dernier souffle il a juste eu le temps de mettre les freins mais non, la encore le pilote prend le temps de faire un demi-tour avec l’avion.
Les secours mettent plein gaz sur l’appareil (après avoir remballé tout ce qu’ils avaient sorti) pour commencer l’évacuation, le pilote leur annonce par radio (donc il est bien vivant) qu’il a coupé les moteurs.
Les secours arrivent (enfin) mais la, nouvelle surprise : le moteurs tournent encore ! Impossible d’approcher de l’appareil pour l’évacuation.
3min15 plus tard, les moteurs s’arrêtent mais personne n’évacue ! Pourquoi ? Parce que l’avion est toujours pressurisé donc personne ne peut ouvrir les portes… que ce soit depuis l’intérieur ou l’extérieur de l’appareil (c’est l’enquête du NTSB qui arrivera à cette conclusion et cela n’est pas forcément de la faute du personnel navigant).
22 minutes plus tard, (oui oui 22 minutes) ils arrivent à rentrer dans l’avion qui, trois minutes plus tard, se transforme en brasier.
Tout le monde est mort.
Même le NTSB n’arrive pas à comprendre comment cela a pu arriver.

Extrait de Wikipedia :

On ne sait pas pourquoi le commandant al-Khowyter n’a pas réussi à évacuer l’avion à temps. Des rapports saoudiens ont déclaré que l'équipage n'a pas réussi à ouvrir les portes à temps. On suppose que la plupart des passagers et des agents de bord ont été frappés d'incapacité pendant l'atterrissage, en raison de l'épaisse fumée de l'incendie, ou qu'ils n'ont pas tenté d'ouvrir les portes sur un avion en mouvement.

L'enquête a également révélé que l'avion est resté pressurisé pendant toute la phase d'atterrissage et après l'arrêt de l'avion sur le tarmac, rendant impossible l'ouverture des portes. Les vannes de pressurisation auraient dû s'ouvrir complètement au toucher des roues pour dépressuriser l'avion, or l'avion a été retrouvé avec les deux vannes de pressurisation presque entièrement fermées, empêchant l'évacuation de l'avion.

a écrit : Un accident de vol après que l'avion ait atterri, même en urgence? En général, c'est même tres souvent que les décès surviennent au sol.

a écrit : En général, c'est même tres souvent que les décès surviennent au sol. mal lu de ma part, j'avais vu "...l'accident EN vol..."
de toute façon j'ai rendez-vous chez l'ophtalmo vendredi

a écrit : Une des suppositions est que le capitaine était à la fois peu compétent et/ou intoxiqué par les fumées, et les subalternes n’ont pas vraiment osé questionner son jugement (surtout dans cette culture), ce qui a conduit à la mort de toutes les personnes à bord.

Depuis, il est enseigné une meilleure formation
aux facteurs humains: les supérieurs se doivent de prendre en compte l’avis des subordonnés et ceux-ci sont invité la à remettre en cause le jugement des supérieurs, même si dans la pratique cela reste délicat de favoriser une culture du cockpit moins autoritaire tout en conservant une hiérarchie de commandement.
Le thème consacré est la gestion des ressources de l'équipage.
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Quelle culture?

a écrit : Quelle culture? L’indice de distance hiérarchique (power distance index) mesure à quel point une culture (pays, organisation, entreprise, famille) accepte qu’un supérieur décide sans être facilement contesté.
Wikipédia donne cette définition: le degré de répartition inégale du pouvoir entre les parties, ainsi que le niveau d'acceptation de cette répartition inégale.

En gros, beaucoup de pays arabes ont un niveau élevé (+- 80), la France aussi (68), l’Allemagne est nettement plus basse (35), la Scandinavie très basse (18 à 33), et la Malaisie a le record avec 104.

Pour le vol Saudia 163 (Arabie Saoudite = 80), ce n’est pas la cause directe de l’accident, mais une forte hiérarchie aurait pu aggraver les problèmes de communication en cockpit, en rendant plus difficile la contestation du commandant et la remontée rapide d’objections (on n'est sûr de rien, c'est une supposition, mais l’enquete officielle rapporte des problèmes de communication et de gestion de l’équipage). Aujourd'hui c'est maintenant bien enseigné en gestion des ressources de l’équipage: autorité claire => oui, impossibilité de remise en cause => non.

Cet blog en parle bien (en anglais dsl): hopeinterculturalcomm.weebly.com/power-distance.html
et il cite d'ailleurs directement un livre qui analyse ce facteur dans les crashes aériens: aviation-english.com/sayagain/pdfs/outliers-malcolm_gladwell.pdf
C'est une analyse culturelle hein, donc à prendre avec des pincettes.

Celà dit, on estime qu'en France, le power distance index est assez élevé, cela veut dire qu’on accepte plutot bien qu’il y ait un chef, des niveaux, des titres et une certaine verticalité dans l’organisation. Concrètement, on attend souvent que la décision vienne d’en haut, que le statut soit visible, et que le supérieur garde une certaine distance. Sans etre une société "autoritaire" (au sens politique) ca reste une culture ou la hiérarchie est plus normalisée que dans les pays scandinaves ou en Allemagne.

En pratique, ça se voit dans le monde du travail: centralisation, importance du titre, et tendance à parler en termes de "N+1", ca reflete bien une organisation assez structurée.

a écrit : L’indice de distance hiérarchique (power distance index) mesure à quel point une culture (pays, organisation, entreprise, famille) accepte qu’un supérieur décide sans être facilement contesté.
Wikipédia donne cette définition: le degré de répartition inégale du pouvoir entre les parties, ainsi que le niveau d�
39;acceptation de cette répartition inégale.

En gros, beaucoup de pays arabes ont un niveau élevé (+- 80), la France aussi (68), l’Allemagne est nettement plus basse (35), la Scandinavie très basse (18 à 33), et la Malaisie a le record avec 104.

Pour le vol Saudia 163 (Arabie Saoudite = 80), ce n’est pas la cause directe de l’accident, mais une forte hiérarchie aurait pu aggraver les problèmes de communication en cockpit, en rendant plus difficile la contestation du commandant et la remontée rapide d’objections (on n'est sûr de rien, c'est une supposition, mais l’enquete officielle rapporte des problèmes de communication et de gestion de l’équipage). Aujourd'hui c'est maintenant bien enseigné en gestion des ressources de l’équipage: autorité claire => oui, impossibilité de remise en cause => non.

Cet blog en parle bien (en anglais dsl): hopeinterculturalcomm.weebly.com/power-distance.html
et il cite d'ailleurs directement un livre qui analyse ce facteur dans les crashes aériens: aviation-english.com/sayagain/pdfs/outliers-malcolm_gladwell.pdf
C'est une analyse culturelle hein, donc à prendre avec des pincettes.

Celà dit, on estime qu'en France, le power distance index est assez élevé, cela veut dire qu’on accepte plutot bien qu’il y ait un chef, des niveaux, des titres et une certaine verticalité dans l’organisation. Concrètement, on attend souvent que la décision vienne d’en haut, que le statut soit visible, et que le supérieur garde une certaine distance. Sans etre une société "autoritaire" (au sens politique) ca reste une culture ou la hiérarchie est plus normalisée que dans les pays scandinaves ou en Allemagne.

En pratique, ça se voit dans le monde du travail: centralisation, importance du titre, et tendance à parler en termes de "N+1", ca reflete bien une organisation assez structurée.
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Merci d'avoir pris le temps de m'éclairer !

Pour illustrer ce phénomène de « distance », dans un établissement dont j’étais le patron, je vois un jour les pompiers pénétrer dans l’enceinte toutes sirènes hurlantes.
Je vais voir : le personnel les avait appelés au vu d’une fumée suspecte. Plus tard, ma secrétaire trouve une vieille affichette qui disait « En cas d’incendie, prévenir la Direction ».
Ça nous fait rire, pensant que le personnel avait eu la bonne réaction d’appeler directement les pompiers !

Du coup croisant ailleurs un enseignant que je connaissais, je lui demande par curiosité ce qu’il fait si un incendie se déclare dans son école et il me répond « je préviens l’administration » ! Ça ne lui vient pas à l’esprit d’appeler d’abord les pompiers. Je n’ai jamais vu ceux-ci reprocher un appel finalement inutile. D’ailleurs, anecdotiquement, ils touchent une prime à chaque sortie !

Je suis frappé d’apprendre par les médias le nombre de fois où pour quelque chose de grave et urgent (je pense en particulier à la pédocriminalité), on prévient en interne le chef hiérarchique alors qu’on pourrait et devrait intervenir directement (l’un n’empêche pas l’autre) !
Ensuite, il est reproché au chef, à tort ou à raison, de n’avoir pas transmis plus haut…
Il est vrai qu’il y a des cas où un « lanceur d’alerte » a pu le regretter…